フロン回収行程管理票及びステッカー購入申込書

1）旧版の行程管理票は追記変更せず使用できますが、運用方法に変更あります
　　ので確認の上ご使用ください（行程管理票の流れ、記入例）
2）新型コロナウイルス感染拡大防止対策の影響のため書式到着まで10日程度
　　かかる場合があります
3）【代金引換配送とします】
10部1セット単位 税込み価格【新版】
　推奨版 ￥1,980　
　汎用版 ￥1,980　
　補足用 ￥1,100　
　XYZ ￥1,100　
   
　回収済ステッカー ￥1,100　
　未回収ステッカー ￥1,100　
　使用機器　大 ￥1,320　
　使用機器　小 ￥1,100　
　定期点検済ステッカー1年用 ￥1,650　
　定期点検済ステッカー3年用 ￥1,650　
   
　梱包配送費 ￥1,815　

営業時間外のご注文は、翌営業日以後の受付・発送となります。
　（営業時間：平日9：00～17：00）

代引き発送不可地域一覧表はこちらをご参照ください
購入履歴 (必須) 初回　 2回目以降
申込年月日 (必須) 例）2022/10/01
会社名 (必須)
郵便番号 (必須) 例）123-4567
住所 (必須)
ビル名
担当部署
担当者名 (必須)
電話番号 (必須) 例）03-1234-5678
ファックス 例）03-8765-4321
メールアドレス (必須)
メールアドレス (確認用)
配達希望日 例）2022/10/10 AM
※ご希望に添えない場合があります。
受取可能日 平日　 土　 日　 祝日
希望事項その他
書式名・内容 1セット単価
（税込み）		 購入希望
セット数
フロン排出抑制法
行程管理票　推奨版
(10部1セット)		 \1,980
数字は半角英数		 直接引渡し又は委託(1回委託)してフロン回収業者に引き渡す場合に使用します
フロン排出抑制法
行程管理票　汎用版
(10部1セット)		 \1,980
数字は半角英数		 取次者が２社以上の場合使用します
行程管理票 補足用
(10部1セット)		 \1,100
数字は半角英数		 取次３社以上の場合に汎用版と合わせて使用します。
フロン類再生・破壊管理票
(10部1セット)		 \1,100
数字は半角英数
使用機器ステッカー　大
(1シート4枚、10シート1セット)		 \1,320
数字は半角英数		 現在稼動中の機器に添付
（85×135mm）色 ブルー
使用機器ステッカー　小
(1シート4枚、10シート1セット)		 \1,100
数字は半角英数		 現在稼動中の機器に添付
（50×80mm）色 ブルー
未回収ステッカー
(1シート4枚、10シート1セット)		 \1,100
数字は半角英数		 建物解体時の事前確認時に添付
（85×105mm）色 レッド
回収済みステッカー
(1シート4枚、10シート1セット)

(回収済みステッカーは回収業者様限定販売です)		 \1,100
数字は半角英数		 （85×135mm）色 グリーン

上記に登録No．記載をお願いします
定期点検済ステッカー(1年用)
(1シート4枚、10シート1セット)

(定期点検済ステッカーは充塡回収業者様限定販売です)		 \1,650
数字は半角英数		 （60×95mm）色 ブルー

上記に登録No．記載をお願いします
定期点検済ステッカー(3年用)
(1シート4枚、10シート1セット)

(定期点検済ステッカーは充塡回収業者様限定販売です)		 \1,650
数字は半角英数		 （60×95mm）色 グリーン

上記に登録No．記載をお願いします
梱包配送費 \1,815
（税込み）		 購入数量に係らず一律とします。
北海道・本州・四国・九州
（沖縄・島しょ部への配達はご連絡ください。別途対応とします。）
合計 合計金額は確認ページで表示されます

必要事項をご記入いただき、
必ず購入数量を確認してから「確認」ボタンを押してください。